合肥市城镇职工基本医疗保险异地就医管理办法
发布时间:2013-08-21

为加强我市城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医的服务管理,根据《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》(市政府令第157号),特制定本办法。

本办法所称的异地就医包括异地转院,异地急诊、抢救、留观并住院,退休人员异地安置就医,在职人员因工驻外就医。

一、异地转院医疗费用结算

1、参保人员所患疾病在本市市区范围内最高级别定点医疗机构(含专科)难以确诊或者诊断已明确但无有效治疗手段的,经市医疗保险经办机构同意,可以转往异地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院治疗,符合我市城镇职工基本医疗保险政策范围内的费用由统筹基金支付。

2、参保人员办理转院时,须持转出定点医疗机构开具的《合肥市城镇职工基本医疗保险转院申请表》(见附表),写明患者病情、转院理由和建议转入的定点医疗机构,到市医疗保险经办机构备案。未经市医疗保险经办机构同意,擅自转往异地或未在备案的定点医疗机构就诊发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

3、转院患者应按备案要求在指定医疗机构住院对症治疗,费用先由患者或者所在单位垫付,医疗终结后三十日内,到市医疗保险经办机构进行费用结算。结算时应提供备案的《合肥市城镇职工基本医疗保险转院申请表》、社会保障卡、医疗费用发票、出院小结、医用材料证明、费用明细清单及其他审核需要的材料。

4、异地转院所发生的医疗费在本市城镇职工基本医疗保险范围内的,先由个人自付百分之十,余下部分按本市三级定点医疗机构住院标准结算。

二、异地急诊、抢救、留观并住院医疗费用结算

1、参保人员在本市市区范围以外的当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗和门急诊、抢救、留观治疗无效死亡的医疗费用,符合城镇职工基本医疗保险政策范围内的由统筹基金支付,所发生的门诊和住院医疗费用合并计算,按一次住院处理。门急诊、抢救、留观未收治入院治疗的,所发生的医疗费用由参保人员个人支付。

2、异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的,应当自入院起三日内(不含节假日)通知市医疗保险经办机构(电话:3536111),对患者社会保障卡号、治疗定点医疗机构名称、病因、住院时间等进行备案,否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。

3、急诊、抢救、留观并收治入院治疗所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付,医疗终结后三十日内,到市医疗保险经办机构进行费用结算。结算时应提供社会保障卡、急诊(留观)病历、医疗费用发票、出院小结、医用材料证明、费用明细清单及其他审核需要的材料。

4、急诊、抢救、留观并收治入院治疗所发生的医疗费在本市城镇职工基本医疗保险范围内的,先由个人自付百分之十,余下部分按本市三级定点医疗机构住院标准结算。

三、退休人员异地安置医疗费用结算

1、参保人员退休后长期在本市市区范围以外居住一年以上的,可以办理退休人员异地安置。办理时应填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》(见附表),在居住地确定三家当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为住院定点医疗机构,到市医疗保险经办机构备案。

异地安置人员基本医疗保险个人账户基金按照规定按月划入医保个人账户中,其中,企业退休人员可申请划入本人领取养老金的银行账户。

2、异地安置人员患有我市城镇职工基本医疗保险政策规定范围内特殊病种的,应按我市门诊特殊病政策规定办理特殊病鉴定和门诊卡,在其三家住院定点医疗机构中选择一家作为特殊病门诊治疗定点医疗机构;需要变更的,应及时办理变更手续;已持有合肥市特殊病门诊卡的应及时办理变更手续。未按规定办理的医疗费用不予报销。

3、异地安置人员备案的安置地点和定点医疗机构一个年度内不得变更。以后因居住的统筹地区、定点医疗机构等发生变更时,应填写《合肥市医疗保险异地安置人员变更申请表》(见附表),至市医疗保险经办机构办理变更手续,否则费用不予报销。

4、异地安置人员住院医疗终结后三十日内,到市医疗保险经办机构进行费用结算。结算时应提供社会保障卡、出院小结、费用明细清单、医疗费发票、医用材料证明、费用明细清单及其他审核需要的材料。

5、市医疗保险经办机构于当年7月和次年1月对当年异地安置特殊病门诊费用进行结算。结算时患者应提供特殊病门诊卡、病历、处方、费用明细、医用材料证明、医疗费用发票及其他审核需要的材料。

6、异地安置人员住院和特殊病门诊费用在本市城镇职工基本医疗保险范围内的,按在本市相应等级医疗机构住院和特殊病门诊标准结算。

7、异地安置人员所患疾病在其居住地定点医疗机构难以确诊或者诊断已明确但无有效治疗手段的,由本人定点的最高级别定点医疗机构出具转院证明,经市医疗保险经办机构同意后,可转往指定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院治疗。医疗费用结算参照异地转院的结算办法执行。

8、参保人员在本人定点医疗机构以外的医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的,医疗费用结算参照异地急诊、抢救、留观并住院治疗的结算办法执行。在当地非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

9、异地安置人员回本市定点医疗机构住院,出示本人社会保障卡,住院医疗费用在定点医疗机构直接结算。

10、国有、集体企业的内退人员可申请异地安置,医疗费用按申请人在本市相应等级医疗机构住院和特殊病门诊标准结算,其他参照异地安置退休人员办理。申请人填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》(见附表)后由单位统一到市医疗保险经办机构办理,办理时应提供相关证明资料。

四、在职人员因工驻外就医医疗费用结算

1、在职人员因工作需要在本市市区范围以外的同一地方工作一年以上的可申请异地就医。通过劳务派遣驻外的人员须是本市城镇户口。

2、驻外人员应由所在单位填写《合肥市城镇职工基本医疗保险单位驻外申报表》、《合肥市城镇职工基本医疗保险单位驻外人员登记表》(见附表),到市医疗保险经办机构备案。单位办理时应提供驻外机构设置和驻外人员调动的文书。

3、参保单位可在驻外机构所在统筹地区选择三家城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为其驻外人员住院定点医疗机构。因工作地点、定点医疗机构等发生变更时,应在《合肥市城镇职工基本医疗保险单位驻外申报表》、《合肥市城镇职工基本医疗保险单位驻外人员登记表》(见附表)上填写变更情况,到市医疗保险经办机构办理变更手续,否则费用不予报销。

4、驻外人员患有我市城镇职工基本医疗保险政策规定范围内特殊病种的,应按我市门诊特殊病政策规定办理特殊病鉴定和门诊卡,在其三家住院定点医疗机构中选择一家作为特殊病门诊治疗定点医疗机构。选择的驻外地点和定点医疗机构原则上一个年度内不得变更,以后需要变更的,应及时办理变更手续;已持有合肥市特殊病门诊卡的应及时办理变更手续,否则费用不予报销。

5、驻外人员的住院医疗费用先由单位或个人垫付,医疗终结后三十日内,由单位到市医疗保险经办机构进行费用结算。结算时应提供社会保障卡、出院小结、费用明细清单、医疗费发票、医用材料证明、费用明细清单及其他审核需要的材料。否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。

6、驻外人员的特殊病门诊费用,每年2月份由单位统一至市医疗保险经办机构办理上一年门诊费用的结算登记手续,登记时应提供特殊病门诊卡、病历、处方、医疗费用发票、费用明细等材料。

7、驻外人员住院和特殊病门诊费用在本市城镇职工基本医疗保险范围内的,按在本市相应等级定点医疗机构住院和特殊病门诊标准结算。

8、驻外人员转院按照异地转院的结算办法执行。

9、驻外人员回本市定点医疗机构住院,出示本人社会保障卡,住院医疗费用在定点医疗机构直接结算,享受在职人员在合肥市定点医疗机构住院同等待遇。个人账户基金按原渠道管理。

10、驻外人员在本人定点医疗机构以外的当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的,费用参照异地急诊、抢救、留观并住院治疗的结算办法执行。

11、自主择业的军转干部长期居住异地可参照驻外就医办法管理。

五、异地就医的管理

异地就医应按照本办法及我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,不符合本办法规定的医疗费用统筹基金不予支付。市医疗保险经办机构负责对异地就医的稽查管理,如发现参保单位和参保人员弄虚作假、挂床住院和冒名顶替等违规现象,所发生的费用不予报销,并按国家和我市城镇职工基本医疗保险有关规定进行处罚。


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